1) Dane Klienta
Imię i nazwisko: ………………………………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………..
Telefon (opcjonalnie): ……………………………………………………
Adres (ulica, nr, kod, miasto): …………………………………………..
……………………………………………………………………….

2) Dane zamówienia
Numer zamówienia: ………………………………………………………..
Data złożenia zamówienia: ………………………………………………..
Data otrzymania przesyłki: ……………………………………………….
Sposób dostawy (np. Kurier InPost): ………………………………………
Sposób płatności (Autopay / Przelew / Pobranie): …………………………..

3) Reklamowany produkt
Nazwa produktu: …………………………………………………………
Wariant/rozmiar/kolor (jeżeli dotyczy): ……………………………………
Ilość: …………………………………………………………………
Numer SKU (jeżeli znany): ………………………………………………..

4) Opis wady / niezgodności (kiedy zauważono, na czym polega problem)
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

5) Żądanie Klienta (zaznacz lub opisz)
[ ] naprawa produktu
[ ] wymiana produktu na wolny od wad
[ ] obniżenie ceny (proszę wskazać kwotę/zakres): …………………………..
[ ] odstąpienie od umowy / zwrot środków (jeżeli zasadne): ……………………
Inne (opis): ……………………………………………………………

6) Załączniki (opcjonalnie) (np. zdjęcia, opis, numer przesyłki)
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

7) Uwagi (opcjonalnie)
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Miejscowość i data: ……………………………………………………..
Podpis (jeżeli wersja papierowa): …………………………………………